Dieses Kapitel befasst sich mit der Behandlung von Gicht und Hyperurikämie und mit den hauptsächlich für diese Erkrankungen eingesetzten Medikamenten.
Gicht und Hyperurikämie
Harnsäure ist das Endprodukt des menschlichen Metabolismus von endogenem und exogenem Purin. Ein Überschuss an Harnsäure, gemessen im Plasma als Natriumurat, stellt eine Hyperurikämie dar. Eine Überproduktion oder Unterausscheidung von Urat kann diesen Überschuss verursachen. Sie wird durch genetische und umweltbedingte Faktoren beeinflusst und kann als primär (hauptsächlich idiopathisch) oder sekundär klassifiziert werden. Eine erhöhte Uratproduktion kann durch eine übermäßige Purinaufnahme mit der Nahrung, bestimmte Krebsarten oder deren Behandlung oder aber seltener durch Enzymdefekte des Purinstoffwechsels verursacht werden. Eine verminderte Harnsäureausscheidung kann durch Nierenerkrankungen, Bluthochdruck oder die Einnahme bestimmter Medikamente wie Thiaziddiuretika hervorgerufen werden. Andere Faktoren, die zu Hyperurikämie beitragen, umfassen Hyperlipidämie, Fettleibigkeit, Alkoholkonsum und Bleiexposition.
Ein Patient wird normalerweise als hyperurikämisch angesehen, wenn die Plasma-Urat-Konzentration 0,42 mmol/l (7 mg pro 100 ml) bei Männern und postmenopausalen Frauen oder 0,36 mmol/l (6 mg pro 100 ml) bei prämenopausalen Frauen übersteigt. Bei hohen Konzentrationen besteht die Gefahr, dass Kristalle von Mononatriumurat-Monohydrat gebildet und in der Synovialflüssigkeit und verschiedenen Geweben abgelagert werden. Einige Personen können jedoch übersättigte Plasma-Urat-Konzentrationen ohne irgendwelche Kristallablagerungen haben, während andere unter Ablagerungen ohne offensichtliche Hyperurikämie leiden können.
Das Vorhandensein von Uratkristallen in der Synovialflüssigkeit führt zu einer Entzündungsreaktion im betroffenen Gelenk, häufig an der Basis des großen Zehs (Podagra). Der daraus resultierende starke Schmerz, die Empfindlichkeit, das Erythem und die Schwellung bilden die klinischen Manifestationen der akuten entzündlichen Gichtarthritis. Wiederholte akute Attacken können mit einer sichtbaren oder tastbaren Ansammlung von Kristallablagerungen (Tophi) an verschiedenen Stellen verbunden sein, einschließlich in und um das betroffene Gelenk herum. Tophi setzen nach verschiedenen Reizen Harnsäurekristalle in der Synovialflüssigkeit frei und verursachen so weitere akute Attacken, die zu einer chronischen tophasischen Gicht führen. Intraartikuläre und periartikuläre Tophi können eine allmähliche Gelenkerosion verursachen, die ohne Behandlung zu einer Behinderung der chronischen Gichtarthritis führt. Selten kann die Niere durch Harnsäureablagerungen, die eine gichtartige Nephropathie hervorrufen, oder durch Harnsäuresteine (Harnsäure-Nephrolithiasis oder Urolithiasis) beeinträchtigt werden.
Die Behandlung zielt darauf ab, den akuten Anfall zu lindern, zukünftige Anfälle zu verhindern und die Plasma-Urat-Konzentration zu senken.
Plasma-Urat-Konzentrationen können durch die Kontrolle der Fettleibigkeit und die Änderung der Ernährung und des Alkoholkonsums reduziert werden. Eine medikamentöse Behandlung kann die Schmerzen akuter Attacken lindern. Dennoch wird eine längere Therapie der Hyperurikämie im Allgemeinen nur dann in Betracht gezogen, wenn wiederkehrende Gichtanfälle oder eine Nierenbeteiligung vorliegen (siehe unten „Chronische Gicht“).
Akute Gicht. Ein Anfall von akuter entzündlicher Gichtarthritis wird am besten so schnell wie möglich mit einem NSAID behandelt. Aspirin oder andere Salicylate sind nicht geeignet, da sie die Plasma-Urat-Konzentration erhöhen können. Die Behandlung wird mit hohen Dosen eines NSAID begonnen, wobei die Dosen reduziert werden, wenn der Patient darauf anspricht. Normalerweise kann die Behandlung innerhalb von 1 bis 2 Wochen abgesetzt werden. Colchicin ist eine wirksame Alternative; es kann allein oder mit einem NSAID verwendet werden. Patienten, die nicht auf NSAIDs oder Colchicin ansprechen oder für die diese Arzneimittel kontraindiziert sind, können mit einem systemischen Kortikosteroid behandelt werden. Intraartikuläre Kortikosteroide sind wirksam bei akuter monoartikulärer Gicht oder bei begleitender Anwendung bei Patienten mit polyartikulärer Gicht. Eine Infektion der Gelenke sollte vor der Injektion ausgeschlossen werden. Es wurde berichtet, dass intravenöses, intramuskuläres oder subkutanes Corticotropin Schmerzen und Entzündungen bei akuter Gicht lindert. Es kann allein oder ergänzend angewendet werden und kann eine hilfreiche Alternative bei Patienten mit renalen und gastrointestinalen Kontraindikationen für andere Therapien sein. Andere Therapien für akute Gicht umfassen zusätzliche Analgetika und Eis. Medikamente gegen chronische Gicht (Allopurinol oder Urikosurika) sollten während eines akuten Anfalls nicht eingesetzt werden, da sie diesen verschlimmern und verlängern können (siehe unten).
Chronische Gicht. Wenn der Patient unter häufigen akuten Attacken leidet, topische Gicht entwickelt oder Nierenkomplikationen aufgrund einer Harnsäureüberproduktion hat, kann eine Langzeitbehandlung der Hyperurikämie erforderlich sein. Eine solche harnsäuresenkende Therapie sollte nicht während eines akuten Anfalls oder innerhalb von 2-3 Wochen danach begonnen werden, da Schwankungen der Harnsäurekonzentration den bestehenden Anfall verlängern oder einen neuen auslösen können. Die Behandlung umfasst die Hemmung der Harnsäureproduktion oder die Steigerung ihrer Harnausscheidung, um eine Serum-Urat-Konzentration bei oder unter 0,3 oder 0,36 mmol/Liter aufrechtzuerhalten. Hyperurikämie aufgrund einer Überproduktion von Urat wird mit Allopurinol behandelt, das das am Purinstoffwechsel beteiligte Enzym Oxidase hemmt. Hyperurikämie in Verbindung mit einer Unterausscheidung von Harnsäure kann entweder mit Allopurinol oder einem Urikosurikum wie Benzbromaron, Probenecid oder Sulfinpyrazon behandelt werden. Allopurinol wird am häufigsten als Erstlinientherapie verabreicht, kann aber mit Urikosurika kombiniert oder durch diese ersetzt werden, wenn die Behandlung fehlschlägt. Allopurinol sollte auch bei Patienten mit renalen Uratablagerungen oder mit Harnsäure-Nierensteinen angewendet werden, da es die Urolithiasis reduziert. Febuxostat ist ein alternativer Xanthinoxidase-Hemmer, der derzeit untersucht wird.
Bei jeder Behandlung kann es bei sinkender Plasma-Urat-Konzentration zu einer bloßen Mobilisierung von Uratkristallen aus etablierten Tophi kommen, was weitere akute Gichtanfälle auslösen kann. Daher erhalten die Patienten ab Beginn der harnsäuresenkenden Behandlung auch eine Prophylaxe mit einem NSAID oder Colchicin für einen Monat, nachdem das Plasma-Urat auf eine akzeptable Konzentration gesenkt wurde. Eine Prophylaxe von bis zu 6 Monaten wird empfohlen.
Sobald die Hyperurikämie korrigiert ist, erhält der Patient die Therapie mit Allopurinol oder Urikosurika auf unbestimmte Zeit. Nehmen wir jedoch an, dass während einer solchen Erhaltungstherapie ein akuter Anfall auftritt. In diesem Fall sollte diese Therapie fortgesetzt werden, um Schwankungen der Harnsäurekonzentration zu vermeiden, und der akute Anfall sollte eigenständig behandelt werden.
Bei Patienten, die stark von chronischer tophaöser Gicht betroffen sind, muss möglicherweise eine Operation in Betracht gezogen werden.