Este capítulo trata sobre el tratamiento de la gota y la hiperuricemia y los fármacos utilizados principalmente para estos trastornos.
Gota e Hiperuricemia
El ácido úrico es el producto final del metabolismo del hombre de la purina endógena y exógena. Un exceso de ácido úrico, medido en el plasma como urato de sodio, constituye hiperuricemia. Una sobreproducción o excreción insuficiente de urato puede causar este exceso. Está influenciada por factores genéticos y ambientales y puede clasificarse como primaria (principalmente idiopática) o secundaria. El aumento de la producción de urato puede deberse a una ingesta excesiva de purinas en la dieta, ciertos tipos de cáncer o su tratamiento o, menos frecuentemente, defectos enzimáticos del metabolismo de las purinas. La excreción reducida de urato puede ser causada por una enfermedad renal, hipertensión o la ingesta de ciertos medicamentos como los diuréticos tiazídicos. Otros factores que contribuyen a la hiperuricemia son la hiperlipidemia, la obesidad, el consumo de alcohol y la exposición al plomo.
Por lo general, se considera que un paciente tiene hiperuricemia cuando las concentraciones de urato en plasma superan los 0,42 mmol/litro (7 mg por 100 ml) en hombres y mujeres posmenopáusicas o 0,36 mmol/litro (6 mg por 100 ml) en mujeres premenopáusicas. A altas concentraciones, existe el riesgo de que se formen cristales de monohidrato de urato monosódico y se depositen en el líquido sinovial y otros tejidos. Algunas personas pueden tener concentraciones plasmáticas de urato sobresaturadas sin depósitos de cristales, mientras que otros pueden sufrir depósitos en ausencia de hiperuricemia aparente.
La presencia de cristales de urato en el líquido sinovial provoca una respuesta inflamatoria en la articulación afectada, comúnmente en la base del dedo gordo del pie (podagra). El dolor intenso, la sensibilidad, el eritema y la tumefacción resultantes constituyen las manifestaciones clínicas de la artritis gotosa inflamatoria aguda. Los ataques agudos repetidos pueden estar asociados con una acumulación visible o palpable de depósitos de cristales (tofos) en varios sitios, incluso dentro y alrededor de la articulación afectada. Los tofos liberan cristales de urato en el líquido sinovial después de varios estímulos y, por lo tanto, provocan nuevos ataques agudos que conducen a la gota tofácea crónica. Los tofos intraarticulares y periarticulares pueden causar una erosión articular gradual que, cuando no se trata, da como resultado una artritis gotosa crónica incapacitante. En raras ocasiones el riñón puede verse afectado por depósitos de urato que producen nefropatía gotosa o por cálculos o piedras de ácido úrico (nefrolitiasis de ácido úrico o urolitiasis).
El objetivo del tratamiento es aliviar el ataque agudo, prevenir futuros ataques y reducir la concentración de urato en plasma.
Las concentraciones de urato en plasma pueden reducirse mediante el control de la obesidad y la modificación de la dieta y la ingesta de alcohol. El tratamiento farmacológico puede aliviar el dolor de los ataques agudos. Aun así, una terapia más prolongada para la hiperuricemia generalmente solo se considera si existen ataques de gota recurrentes o involucramiento del riñón (ver Gota crónica a continuación).
Gota aguda. Un ataque de artritis gotosa inflamatoria aguda se trata mejor lo antes posible con un AINE. La aspirina u otros salicilatos no son adecuados, ya que pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de urato. El tratamiento se inicia con dosis altas de un AINE, reduciéndose las dosis a medida que el paciente responde. Por lo general, el tratamiento se puede eliminar tras 1 o 2 semanas. La colchicina es una alternativa eficaz; se puede usar solo o con un AINE. Los pacientes que no responden a los AINE o a la colchicina, o para los que estos fármacos están contraindicados, pueden ser tratados con un corticosteroide sistémico. Los corticosteroides intraarticulares son efectivos en la gota monoarticular aguda o cuando se usan como complemento en pacientes con gota poliarticular. La infección de las articulaciones debe excluirse antes de la inyección. Se ha informado que la corticotropina intravenosa, intramuscular o subcutánea alivia el dolor y la inflamación en la gota aguda. Puede usarse solo o como complemento y puede ser una alternativa útil en pacientes con contraindicaciones renales y gastrointestinales a otras terapias. Otras terapias para la gota aguda incluyen analgésicos adjuntos y hielo. Los medicamentos utilizados para la gota crónica (alopurinol o uricosúricos) no deben usarse durante un ataque agudo, ya que pueden exacerbarlo y prolongarlo (ver más adelante).
Gota Crónica. Si el paciente sufre ataques agudos frecuentes, desarrolla gota tofácea o tiene complicaciones renales debido a la sobreproducción de urato, puede ser necesario un tratamiento a largo plazo de la hiperuricemia. Este tratamiento reductor de urato no debe iniciarse durante un ataque agudo o durante las 2-3 semanas posteriores, ya que las fluctuaciones en la concentración de urato pueden prolongar el ataque existente o iniciar uno nuevo. El tratamiento consiste en inhibir la producción de ácido úrico o aumentar su excreción urinaria para mantener una concentración sérica de urato igual o inferior a 0,3 o 0,36 mmol/litro. La hiperuricemia debida a la sobreproducción de urato se trata con alopurinol, que inhibe la enzima oxidasa, implicada en el metabolismo de las purinas. La hiperuricemia asociada con la excreción insuficiente de ácido úrico se puede tratar con alopurinol o un uricosúrico como benzbromarona, probenecid o sulfinpirazona. El alopurinol se administra con mayor frecuencia como tratamiento de primera línea, pero puede combinarse o reemplazarse con uricosúricos si el tratamiento falla. El alopurinol también debe usarse en pacientes con depósitos renales de urato o con cálculos renales de ácido úrico, puesto que reduce la urolitiasis. Febuxostat es un inhibidor alternativo de la xantina oxidasa bajo investigación.
Con cualquiera de los tratamientos, puede darse la mera movilización de cristales de urato de los tofos establecidos a medida que decrece la concentración de urato en plasma, lo que puede desencadenar nuevos ataques agudos de gota. Por lo tanto, los pacientes también reciben profilaxis con un AINE o colchicina desde el inicio del tratamiento reductor de urato durante un mes después de que el urato plasmático se haya reducido a una concentración aceptable. Se recomienda hasta 6 meses de profilaxis.
Una vez corregida la hiperuricemia, el paciente continúa recibiendo terapia con alopurinol o uricosúricos indefinidamente. Sin embargo, supongamos que ocurre un ataque agudo durante dicha terapia de mantenimiento. En ese caso, esta terapia debe continuarse para evitar fluctuaciones en la concentración de urato y el ataque agudo debe tratarse por sí solo.
La cirugía puede ser requerida para pacientes gravemente afectados por gota tofácea crónica.