Ce chapitre traite du traitement de la goutte et de l’hyperuricémie ainsi que des médicaments principalement utilisés pour ces troubles.
Goutte et hyperuricémie
L’acide urique est le produit final du métabolisme humain de la purine endogène et exogène. Un excès d’acide urique, mesuré dans le plasma sous forme d’urate de sodium, constitue une hyperuricémie. Une surproduction ou une sous-excrétion d’urate peut être à l’origine de cet excès. Cela peut être influencé par des facteurs génétiques et environnementaux et peut être classé comme primaire (principalement idiopathique) ou secondaire. L’augmentation de la production d’urate peut être causée par un apport alimentaire excessif en purine, certains cancers ou leur traitement, ou, plus rarement, des défauts enzymatiques du métabolisme des purines. L’excrétion réduite d’urate peut être due à une maladie rénale, de l’hypertension ou la prise de certains médicaments tels que les diurétiques thiazidiques. D’autres facteurs contribuant à l’hyperuricémie comprennent l’hyperlipidémie, l’obésité, la consommation d’alcool et l’exposition au plomb.
Un patient est généralement considéré comme hyperuricémique lorsque les concentrations plasmatiques en urate dépassent 0,42 mmol/litre (7 mg pour 100 ml) chez les hommes et les femmes ménopausées ou 0,36 mmol/litre (6 mg pour 100 ml) chez les femmes préménopausées. A fortes concentrations, il existe un risque de formation et de dépôt de cristaux d’urate monosodique monohydraté dans le liquide synovial et divers tissus. Cependant, certains sujets peuvent avoir des concentrations plasmatiques d’urate sursaturées sans aucun dépôt de cristaux, tandis que d’autres peuvent souffrir de dépôts en l’absence d’hyperuricémie apparente.
La présence de cristaux d’urate dans le liquide synovial entraîne une réaction inflammatoire dans l’articulation touchée, généralement à la base du gros orteil (podagre). La douleur intense, la sensibilité, l’érythème et le gonflement qui s’ensuivent constituent les manifestations cliniques de l’arthrite goutteuse inflammatoire aiguë. Des crises aiguës répétées peuvent être associées à une accumulation visible ou palpable de dépôts de cristaux (tophi) à divers endroits, y compris dans et autour de l’articulation touchée. Les tophi libèrent des cristaux d’urate dans le liquide synovial après divers stimuli et provoquent ainsi de nouvelles crises aiguës, conduisant à une goutte tophacée chronique. Les tophus intra-articulaires et périarticulaires peuvent provoquer une érosion articulaire progressive qui, sans traitement, aboutit à une arthrite goutteuse chronique invalidante. Les reins sont dans de cas rares affectés par des dépôts d’urate produisant une néphropathie goutteuse ou par des calculs ou calculs d’acide urique (néphrolithiase urique ou lithiase urinaire).
Le traitement vise à atténuer les crises aiguës, à prévenir de futures crises et à réduire la concentration plasmatique d’urate.
Les concentrations plasmatiques d’urate peuvent être réduites grâce à un contrôle de l’obésité et une modification du régime alimentaire et de la consommation d’alcool. Le traitement médicamenteux peut soulager la douleur des crises aiguës. Pourtant, un traitement plus prolongé de l’hyperuricémie n’est généralement envisagé qu’en cas de crises de goutte récurrentes ou d’atteinte rénale (voir Goutte chronique ci-dessous).
Goutte aiguë. Une crise d’arthrite goutteuse inflammatoire aiguë se traite mieux avec un AINS et cela le plus tôt possible. L’aspirine ou d’autres salicylates ne sont pas adaptés, car ils peuvent augmenter les concentrations plasmatiques d’urate. Le traitement débute avec de fortes doses d’un AINS, en réduisant les doses au fur et à mesure de la réponse du patient. Habituellement, le traitement peut être suspendu après 1 à 2 semaines. La colchicine est une alternative efficace ; elle peut être utilisée seule ou avec un AINS. Les patients qui ne répondent pas aux AINS ou à la colchicine ou pour lesquels ces médicaments sont contre-indiqués peuvent être traités avec un corticoïde systémique. Les corticostéroïdes intra-articulaires sont efficaces dans le cas de goutte monoarticulaire aiguë ou lorsqu’ils sont utilisés en complément chez les patients atteints de goutte polyarticulaire ; l’infection des articulations doit être exclue avant l’injection. Il a été rapporté que la corticotropine intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée soulage la douleur et l’inflammation dans le cas de goutte aiguë. Elle peut être utilisée seule ou en complément et s’avère une alternative utile chez les patients présentant des contre-indications rénales et gastro-intestinales. D’autres thérapies contre la goutte aiguë comprennent les analgésiques d’appoint et la glace. Les médicaments utilisés pour la goutte chronique (allopurinol ou uricosuriques) ne doivent pas être administrés lors d’une crise aiguë, car ils peuvent l’exacerber et la prolonger (voir ci-dessous).
Goutte chronique. Si le patient souffre de crises aiguës fréquentes, développe une goutte tophacée ou présente des complications rénales dues à une surproduction d’urate, un traitement à long terme de l’hyperuricémie peut être nécessaire. Un tel traitement hypo-uricémiant ne doit pas commencer pendant une crise aiguë ou dans les 2 à 3 semaines qui suivent, car les fluctuations de la concentration d’urate peuvent prolonger la crise existante ou en déclencher une nouvelle. Le traitement consiste à inhiber la production d’acide urique ou à augmenter son excrétion urinaire pour maintenir une concentration sérique d’urate égale ou inférieure à 0,3 ou 0,36 mmol/litre. L’hyperuricémie par surproduction d’urate se traite avec de l’allopurinol qui inhibe l’enzyme oxydase, impliquée dans le métabolisme des purines. L’hyperuricémie associée à une sous-excrétion d’acide urique peut être traitée soit par l’allopurinol, soit par un uricosurique tel que la benzbromarone, le probénécide ou la sulfinpyrazone. L’allopurinol est le plus souvent administré en première intention mais peut être associé ou remplacé par des uricosuriques en cas d’échec du traitement. L’allopurinol doit également être utilisé chez les patients présentant des dépôts d’urate rénal ou des calculs rénaux d’acide urique, car il réduit la lithiase urinaire. Le fébuxostat est un inhibiteur alternatif de la xanthine oxydase à l’étude.
Quel que soit le traitement, une simple mobilisation des cristaux d’urate à partir de tophus établis peut se produire lorsque la concentration plasmatique d’urate diminue, ce qui peut déclencher d’autres crises aiguës de goutte. Par conséquent, les patients reçoivent également une prophylaxie avec un AINS ou de la colchicine dès le début du traitement hypo-uricémiant pendant un mois après que l’urate plasmatique a été réduit à une concentration acceptable. Jusqu’à 6 mois de prophylaxie sont recommandés.
Une fois l’hyperuricémie corrigée, le patient continue indéfiniment à recevoir un traitement par allopurinol ou uricosuriques. Cependant, supposons qu’une crise aiguë se produise au cours d’un tel traitement de base. Dans ce cas, cette thérapie doit être poursuivie pour éviter les fluctuations de la concentration d’urate et la crise aiguë doit être traitée à part entière.
La chirurgie peut être envisagée chez les patients gravement atteints de goutte tophacée chronique.