Questo capitolo si occupa del trattamento della gotta e dell’iperuricemia e dei farmaci usati principalmente per questi disturbi.
Gotta e iperuricemia
L’acido urico è il prodotto finale del metabolismo umano delle purine endogene ed esogene. Un eccesso di acido urico, misurato nel plasma come urato di sodio, costituisce l’iperuricemia. Una sovrapproduzione o una ipoescrezione di urato può causare questo eccesso. È influenzato da fattori genetici e ambientali e può essere classificato come primario (principalmente idiopatico) o secondario. L’aumento della produzione di urato può essere causato da un’eccessiva assunzione di purine nella dieta, da alcuni tumori o dal loro trattamento o, più raramente, da difetti enzimatici del metabolismo delle purine. La ridotta escrezione di urato può essere causata da malattie renali, ipertensione o dall’assunzione di alcuni farmaci come i diuretici tiazidici. Altri fattori che contribuiscono all’iperuricemia comprendono l’iperlipidemia, l’obesità, il consumo di alcol e l’esposizione al piombo.
Un paziente è generalmente considerato iperuricemico quando le concentrazioni plasmatiche di urato superano 0,42 mmol/litro (7 mg per 100 ml) negli uomini e nelle donne in menopausa o 0,36 mmol/litro (6 mg per 100 ml) nelle donne in premenopausa. Ad alte concentrazioni, c’è il rischio che si formino cristalli di urato monosodico monoidrato e che questi si depositino nel liquido sinoviale e in vari tessuti. Tuttavia, alcuni soggetti possono avere concentrazioni di urato plasmatico sovrasature senza alcun deposito di cristalli, mentre altri possono soffrire di depositi in assenza di apparente iperuricemia.
La presenza di cristalli di urato nel liquido sinoviale porta a una risposta infiammatoria nell’articolazione colpita, comunemente alla base dell’alluce (podagra). L’intenso dolore che ne consegue, l’indolenzimento, l’eritema e il gonfiore costituiscono le manifestazioni cliniche dell’artrite gottosa infiammatoria acuta. Attacchi acuti ripetuti possono essere associati a un accumulo visibile o palpabile di depositi di cristalli (tofi) in vari siti, anche all’interno e intorno all’articolazione colpita. I tofi rilasciano cristalli di urato nel liquido sinoviale dopo vari stimoli, causando così ulteriori attacchi acuti, portando alla gotta cronica tofacea. I tofi intra-articolari e peri-articolari possono causare una graduale erosione articolare che, se non trattata, si traduce in un’artrite gottosa cronica invalidante. Raramente il rene può essere colpito da depositi di urato che producono nefropatia gottosa o da calcoli o calcoli di acido urico (nefrolitiasi da acido urico o urolitiasi).
Il trattamento mira ad alleviare l’attacco acuto, a prevenire attacchi futuri e ad abbassare la concentrazione plasmatica di urato.
Le concentrazioni plasmatiche di urato possono essere ridotte mediante il controllo dell’obesità e la modifica della dieta e dell’assunzione di alcol. Il trattamento farmacologico può alleviare il dolore degli attacchi acuti. Tuttavia, una terapia più prolungata per l’iperuricemia è generalmente da considerare solo in presenza di attacchi di gotta ricorrenti o coinvolgimento renale (vedere gotta cronica di seguito).
Gotta acuta. Un attacco di artrite gottosa infiammatoria acuta bisognerebbe trattarlo il prima possibile con dei Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS). L’aspirina o altri salicilati non sono adatti poiché possono aumentare le concentrazioni plasmatiche di urato. Il trattamento viene iniziato con alte dosi di tali farmaci FANS, che vengono poi ridotte in seguito alla risposta del paziente. Di solito, il trattamento può essere sospeso entro 1 o 2 settimane. La colchicina è un’alternativa efficace; può essere usata da sola o con un farmaco del gruppo FANS. I pazienti che non rispondono a questi ultimi o alla colchicina, o per i quali questi farmaci sono controindicati, possono seguire un trattamento con un corticosteroide sistemico. I corticosteroidi intra-articolari sono efficaci nella gotta monoarticolare acuta o quando usati in aggiunta nei pazienti con gotta poliarticolare; l’infezione delle articolazioni deve essere esclusa prima dell’iniezione. È stato riportato che la corticotropina per via endovenosa, intramuscolare o sottocutanea allevia il dolore e l’infiammazione nella gotta acuta. Può essere usata da sola o in aggiunta e può essere un’utile alternativa nei pazienti con controindicazioni renali e gastrointestinali ad altre terapie. Altre terapie per la gotta acuta includono analgesici aggiuntivi e ghiaccio. I farmaci usati per la gotta cronica (allopurinolo o uricosurici) non dovrebbero essere assunti durante un attacco acuto poiché possono esacerbarlo e prolungarlo (vedi sotto).
Gotta cronica. Se il paziente soffre di frequenti attacchi acuti, sviluppa gotta tofacea o ha complicanze renali dovute alla sovrapproduzione di urati, può essere necessario un trattamento a lungo termine dell’iperuricemia. Tale terapia ipouricemizzante non deve essere iniziata durante un attacco acuto o nelle 2-3 settimane successive, poiché le fluttuazioni della concentrazione di urato possono prolungare l’attacco esistente o provocarne uno nuovo. Il trattamento prevede l’inibizione della produzione di acido urico o l’aumento della sua escrezione urinaria per mantenere una concentrazione sierica di urato pari o inferiore a 0,3 o 0,36 mmol/litro. L’iperuricemia dovuta alla sovrapproduzione di urato viene trattata con allopurinolo che inibisce l’enzima ossidasi, coinvolto nel metabolismo delle purine. L’iperuricemia associata alla ipoescrezione di acido urico può essere trattata con allopurinolo o con un uricosurico come benzbromarone, probenecid o sulfinpirazone. L’allopurinolo è più comunemente somministrato come terapia di prima linea, ma può essere combinato o sostituito da uricosurici se il trattamento fallisce. L’allopurinolo deve essere utilizzato anche per i pazienti con depositi renali di urato o con calcoli renali di acido urico, in quanto riduce l’urolitiasi. Febuxostat è un inibitore alternativo della xantina ossidasi in esame.
Con qualsiasi trattamento, può verificarsi una semplice mobilizzazione dei cristalli di urato dai tofi stabiliti quando la concentrazione plasmatica di urato diminuisce, il che può scatenare ulteriori attacchi acuti di gotta. Pertanto, i pazienti ricevono anche una profilassi con un farmaco del gruppo FANS o colchicina dall’inizio del trattamento ipouricemizzante per un mese dopo che l’urato plasmatico è stato ridotto a una concentrazione accettabile. Si raccomandano fino a 6 mesi di profilassi.
Una volta corretta l’iperuricemia, il paziente continua a ricevere la terapia con allopurinolo o uricosurici a tempo indeterminato. Tuttavia, supponiamo che durante tale terapia di mantenimento si verifichi un attacco acuto. In tal caso, questa terapia dovrebbe essere continuata per evitare fluttuazioni nella concentrazione di urato e l’attacco acuto dovrebbe essere trattato a prescindere.
Per i pazienti gravemente affetti da gotta tofacea cronica, si può prendere in considerazione la chirurgia.